傷病手当金がもらえないケースを徹底解説！知らないと損する受給条件と落とし穴

「病気やケガで働けなくなったら、傷病手当金がもらえるはず…」そう思っていませんか？

実は、条件を満たしていないと傷病手当金はもらえないケースがあります。この記事では、傷病手当金がもらえないケースを具体例を交えて徹底解説！通勤途中のケガは対象？欠勤控除や有給休暇との関係は？など、意外と知らない落とし穴を分かりやすく説明します。また、受給条件、よくある質問についてもまとめました。

この記事を読むことで、傷病手当金の受給資格の有無を正しく理解し、万が一の際に慌てずに申請できるようになります。知らないと損するかもしれない傷病手当金の知識、ぜひこの機会に確認しておきましょう。

傷病手当金とは？

傷病手当金とは、病気やケガのために会社を休み、給料がもらえない場合に、生活を保障するために健康保険から支給される手当金のことです。被保険者が病気やケガで働くことができなくなった場合に、生活の支えとなる制度と言えるでしょう。公的医療保険制度の一つであり、全国健康保険協会（協会けんぽ）や健康保険組合などの健康保険に加入している方が対象となります。

病気やケガで会社を休む場合、給与の支払いがなくなる、あるいは減額されることが一般的です。このような状況において、傷病手当金は被保険者とその家族の生活を支える重要な役割を果たします。最長1年6ヶ月にわたり支給されるため、長期の療養が必要な場合でも安心して治療に専念することができます。

傷病手当金の目的

傷病手当金の目的は、病気やケガで働くことができなくなった被保険者とその家族の生活を保障することです。療養に専念できる環境を整備することで、早期の社会復帰を促進することも目的の一つです。健康保険は、医療費の負担を軽減するだけでなく、傷病手当金を通じて被保険者の生活もサポートする包括的な社会保障制度と言えるでしょう。

傷病手当金の給付額

傷病手当金の給付額は、標準報酬日額の3分の2に相当する金額です。標準報酬日額とは、被保険者の給与を基に計算される金額で、健康保険料の算定基礎にもなります。具体的な計算方法は以下のとおりです。

1. 直近12ヶ月の標準報酬月額を合計する
2. 合計額を360で割る

例えば、標準報酬月額が30万円の場合、標準報酬日額は1万円（30万円 ÷ 30日）となります。この場合、傷病手当金の日額は約6,667円（1万円 × 2/3）となります。給与よりも少ない金額となるため、注意が必要です。

傷病手当金と他の制度との違い

傷病手当金は、他の休業補償制度とは異なる点があります。主な違いは以下の表のとおりです。

制度	支給主体	支給要件	支給額
傷病手当金	健康保険	病気やケガで働けない	標準報酬日額の3分の2
労災保険	労働者災害補償保険	業務上の病気やケガ	賃金の80%（休業補償給付）
失業保険	雇用保険	失業状態にある	離職前の賃金に基づいて算定

業務上の病気やケガの場合は労災保険、失業状態にある場合は失業保険が適用されます。それぞれの制度の目的や支給要件を理解し、適切な制度を利用することが重要です。

より詳しい情報は全国健康保険協会のウェブサイトをご覧ください。

傷病手当金を受給できる条件

傷病手当金を受給するためには、いくつかの条件を満たす必要があります。これらの条件を一つでも満たしていない場合、傷病手当金は支給されません。しっかりと確認しておきましょう。

被保険者であること

まず、健康保険の被保険者であることが必須条件です。会社員であれば健康保険、自営業者やフリーランスであれば国民健康保険に加入している必要があります。被保険者資格を喪失した後は、傷病手当金を受給することはできません。退職後も一定期間は任意継続被保険者として加入できる場合がありますので、確認しておきましょう。

病気やケガで働けないこと

病気やケガによって、仕事に就くことができない状態である必要があります。医師の診断書が必要となり、その診断書の内容によって支給の可否が判断されます。単なる疲労や倦怠感では、傷病手当金の支給対象とはなりません。また、症状が軽快し、医師から就労可能と判断された場合、傷病手当金の支給は終了します。

連続する3日間を含む4日以上仕事に就けないこと

病気やケガによって、連続する3日間を含む4日以上仕事に就けないことが条件です。この4日間は、土日祝日を含みます。この期間を「待期期間」といいます。ただし、同じ病気やケガで引き続き休業し、待期期間を満たした日から1年以内に再び仕事に就けなくなった場合は、待期期間は適用されません。

待期期間を満たしていること

上記で説明した通り、連続する3日間を含む4日間の待期期間を満たしている必要があります。この待期期間は、傷病手当金が支給されない期間となります。ただし、同じ病気やケガで、待期期間満了後1年以内に再度休業となった場合は、待期期間は適用されません。

条件	詳細
被保険者であること	健康保険または国民健康保険の被保険者である必要があります。
病気やケガで働けないこと	医師の診断書が必要で、就労が不可能な状態であることが求められます。
連続3日を含む4日以上仕事に就けないこと	土日祝日を含む4日間連続で仕事に就けないことが条件です（待機期間）。
待期期間を満たしていること	上記「連続3日を含む4日以上仕事に就けないこと」の待期期間を満たしている必要があります。

これらの条件をすべて満たした場合に、傷病手当金の受給資格が得られます。それぞれの条件について、不明な点があれば、加入している健康保険組合または全国健康保険協会に問い合わせることをおすすめします。

傷病手当金がもらえないケース

傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった場合に生活を支えるための貴重な制度ですが、必ずしもすべての人が受給できるわけではありません。思わぬ落とし穴にはまらないよう、受給できないケースをしっかりと理解しておきましょう。

病気やケガが仕事以外的原因の場合

業務中のケガや病気でなければ、傷病手当金は支給されません。通勤途中の事故によるケガなどは通勤災害となり、労災保険の対象となります。また、私的な活動中のケガや病気も支給対象外です。例えば、休日にスポーツをしてケガをした場合や、食中毒になった場合などは、傷病手当金はもらえません。

通勤災害とは異なる私傷病の場合

通勤災害と私傷病の線引きは、状況によって判断が難しいケースもあります。例えば、業務中に気分が悪くなり、早退して病院に行った場合、業務が原因で体調を崩したと認められれば傷病手当金の対象となりますが、そうでなければ対象外となります。判断に迷う場合は、会社の担当者や社会保険労務士、医師に相談しましょう。

自傷行為やけんかなどが原因の場合

自傷行為やけんか、犯罪行為などが原因で病気やケガをした場合は、傷病手当金は支給されません。これは、本人の責めに帰すべき事由によるものと判断されるためです。ただし、精神疾患による自傷行為の場合は、医師の診断書などによって状況が判断され、支給される可能性もあります。

給与の支払いがある場合

病気やケガで休んでいる期間中に給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。これは、傷病手当金が生活の保障を目的としているためです。給与の支払い方法や金額に関わらず、支給対象外となります。

欠勤控除がない場合

就業規則などで欠勤控除が定められておらず、病気やケガで休んでも給与が全額支払われる場合は、傷病手当金は支給されません。たとえ給与の額が少なくても、支払われている以上は支給対象外となります。

有給休暇を使用している場合

有給休暇を取得している期間は、給与が支払われているとみなされるため、傷病手当金は支給されません。有給休暇を使い切った後に、傷病手当金の申請が可能となります。

任意継続被保険者で保険料の滞納がある場合

退職後に任意継続被保険者となった場合、保険料を滞納していると傷病手当金は支給されません。保険料を納付していることが受給の条件となります。滞納している場合は、速やかに納付手続きを行いましょう。

治療を受けていない場合

傷病手当金を受給するには、医師の治療を受けていることが必要です。自己判断で治療を中断したり、医師の指示に従わない場合は、支給が停止される可能性があります。治療の内容や期間については、医師とよく相談しましょう。

不正受給が発覚した場合

虚偽の申請や不正な手段によって傷病手当金を受給した場合、受給した金額の返還が求められます。また、刑事罰の対象となる場合もあります。傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった人を支援するための制度です。不正受給は、本当に困っている人の生活を脅かす行為であり、絶対にやめましょう。

これらのケース以外にも、傷病手当金がもらえないケースは存在します。疑問点があれば、会社の担当者などに相談することをおすすめします。

傷病手当金の申請方法と必要書類

傷病手当金を受給するには、所定の申請手続きが必要です。手続きをスムーズに進めるためにも、必要書類を事前に準備し、申請方法をしっかりと確認しておきましょう。

申請窓口

傷病手当金の申請は、被保険者本人または事業主を通じて、所属する健康保険組合または全国健康保険協会（協会けんぽ）の都道府県支部に対して行います。

申請に必要な書類

傷病手当金の申請には、以下の書類が必要です。状況によっては追加書類が必要となる場合もありますので、事前に申請窓口に確認することをおすすめします。

書類名	説明	入手方法
傷病手当金支給申請書	傷病手当金の支給を請求するための申請書です。	健康保険組合または協会けんぽのホームページからダウンロード、または窓口で入手できます。
医師の証明書（傷病手当金用）	病気やケガの状態、就業不能期間などを医師に証明してもらいます。この証明書がないと傷病手当金は支給されません。	医療機関で発行してもらいます。
事業主の証明書（傷病手当金用）	勤務状況や給与の支払い状況などを事業主に証明してもらいます。	勤務先に依頼して発行してもらいます。
領収書（医療費の領収書）	医療費の領収書は、傷病手当金の金額計算に必要となる場合があります。	医療機関で発行してもらいます。
預金通帳またはキャッシュカードの写し	傷病手当金の振込先口座を確認するために必要です。	ご自身の預金通帳またはキャッシュカードをコピーします。

申請書類のダウンロードや詳細な記入方法については、全国健康保険協会（協会けんぽ）のウェブサイトをご確認ください。

申請期限

傷病手当金には申請期限があります。傷病手当金の申請期限は、各支給対象日ごとに2年間です。
例えば、2024年3月1日分の傷病手当金は、2026年3月1日まで申請可能です。
この期限を過ぎると、原則としてその分の傷病手当金は受け取ることができません。

申請の流れ

1. 必要書類を準備する：上記で説明した必要書類をすべて揃えます。
2. 申請書を記入する：申請書に必要事項を正確に記入します。不明点があれば、健康保険組合または協会けんぽに問い合わせましょう。
3. 医師の証明書を取得する：医療機関を受診し、医師に傷病手当金用の証明書を発行してもらいます。医師の証明には費用がかかる場合がありますので、事前に医療機関に確認しておきましょう。
4. 事業主の証明書を取得する：勤務先に事業主の証明書の発行を依頼します。
5. 申請書類を提出する：必要書類がすべて揃ったら、健康保険組合または協会けんぽに提出します。郵送や窓口での提出が可能です。
6. 審査・支給：申請書類が受理されると、審査が行われ、支給が決定されると指定の口座に振り込まれます。

申請から支給までには、通常1～2ヶ月程度の期間がかかります。状況によってはさらに時間がかかる場合もありますので、余裕を持って申請するようにしましょう。また、申請内容に不備があると、支給が遅れる可能性がありますので、正確な記入と必要書類の確認を徹底することが重要です。

よくある質問

傷病手当金に関してよくある質問をまとめました。

休職中でも傷病手当金はもらえる？

はい、休職中でも傷病手当金を受給できる可能性があります。傷病手当金の受給要件を満たしていれば、休職中であっても支給対象となります。会社によっては独自の休職規定を設けている場合があり、傷病手当金と合わせて給与の一部が支給されるケースもありますので、会社の規定を確認しましょう。ただし、休職期間中に給与の支払いが継続される場合は、傷病手当金は支給されません。

アルバイトでも傷病手当金はもらえる？

はい、アルバイトでも健康保険に加入していれば、傷病手当金を受給できる可能性があります。要件は正社員と同様で、被保険者資格を取得していること、病気やケガで働くことができないこと、連続3日を含む4日以上仕事に就けないこと、待期期間を満たしていることなどが必要です。複数のアルバイトをしている場合、それぞれの勤務先で健康保険に加入していれば、それぞれの勤務先から傷病手当金を受給できる可能性があります。

傷病手当金の支給日数は？

傷病手当金の支給日数は、原則として1年6ヶ月（通算して）です。

傷病手当金の金額はどうやって計算される？

傷病手当金の金額は、「支給開始日以前12ヶ月の標準報酬月額の平均額」を元に計算されます。1日あたりの支給額は、標準報酬日額の3分の2に相当します。標準報酬日額は、標準報酬月額を30で割って算出されます。具体的な計算式は以下のとおりです。

標準報酬日額 = 標準報酬月額 ÷ 30

1日あたりの傷病手当金額 = 標準報酬日額 × 2/3

例えば、標準報酬月額が30万円の場合は、標準報酬日額は1万円、1日あたりの傷病手当金額は約6,667円となります。傷病手当金は非課税なので、所得税や住民税はかかりません。

傷病手当金の申請はどこにすればいいですか？

傷病手当金の申請は、加入している健康保険組合または全国健康保険協会（協会けんぽ）に行います。会社員の場合は、通常、会社を通して申請を行います。自営業者やフリーランスなどの場合は、ご自身で手続きを行う必要があります。

傷病手当金の振込日はいつですか？

傷病手当金の振込日は、健康保険組合や協会けんぽによって異なります。一般的には、申請月の翌月または翌々月に指定の口座に振り込まれます。具体的な振込日については、加入している健康保険組合または協会けんぽに確認してください。

診断書に具体的な病名を書きたくない場合はどうすればいいですか？

診断書に具体的な病名を書きたくない場合は、医師に相談してみましょう。病名ではなく、症状や就労が困難である旨を記載してもらうことも可能です。ただし、健康保険組合や協会けんぽによっては、具体的な病名が記載されていないと傷病手当金が支給されない場合もありますので、事前に確認することをお勧めします。

傷病手当金のもらい忘れを防ぐためのポイント

傷病手当金のもらい忘れを防ぐためには、以下のポイントに注意しましょう。

• 病気やケガで働けなくなったら、すぐに会社や健康保険組合に連絡する
• 医師の診断書を必ずもらう
• 申請期限を守る（原則として、支給開始日から2年以内）
• 必要書類を漏れなく提出する
• 不明な点は、会社や健康保険組合に問い合わせる

これらのポイントを踏まえ、適切な手続きを行うことで、傷病手当金をスムーズに受給することができます。

傷病手当金のもらい忘れを防ぐためのポイント

傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった際の貴重な収入源となります。しかし、手続きの複雑さや必要な条件を理解していないために、受給資格があるにもかかわらず、もらい忘れているケースが少なくありません。そこで、この章では、傷病手当金のもらい忘れを防ぐためのポイントを詳しく解説します。

病気やケガをした時点ですぐに確認！受給資格の有無

傷病手当金を受け取れるかどうかは、いくつかの条件を満たしている必要があります。病気やケガで働けなくなった時点で、速やかにご自身の状況が受給資格を満たしているかを確認しましょう。主な確認ポイントは下記の通りです。

確認ポイント	詳細
被保険者資格	会社員や公務員であれば、基本的に健康保険に加入しているため被保険者となります。パートやアルバイトの方も、勤務時間や日数によっては被保険者となる場合があります。自分の雇用形態と健康保険の加入状況を確認しましょう。
病気やケガによる就業不能状態	医師の診断書が必要となります。仕事に就けない期間や病状が傷病手当金の受給要件を満たしているか、医師に確認しましょう。
待期期間	病気やケガで仕事に就けなくなった日から3日間は待期期間となり、傷病手当金は支給されません。4日目以降から支給対象となります。

会社への連絡と申請手続きは迅速に！

傷病手当金を受給するためには、会社に病気やケガで働けない旨を速やかに連絡し、必要な手続きを行うことが重要です。手続きには、医師の診断書や申請書類が必要となります。申請期限があるため、期限内に必要な書類を揃えて提出するようにしましょう。

必要書類の準備と提出期限の確認

傷病手当金の申請に必要な書類は、健康保険組合によって多少異なる場合があります。事前に会社や健康保険組合に確認し、必要書類を漏れなく準備しましょう。また、提出期限も確認し、期限を過ぎないように余裕を持って提出することが大切です。

傷病手当金に関する疑問点は専門家に相談！

傷病手当金の手続きや受給要件について疑問がある場合は、一人で悩まずに専門家に相談することをおすすめします。会社の担当部署、健康保険組合、または労働基準監督署などに相談することで、疑問を解消し、スムーズに手続きを進めることができます。

記録の保管を徹底！

申請書類や医師の診断書、給与明細など、傷病手当金に関する書類は、大切に保管しておきましょう。後から確認が必要になった場合や、万が一のトラブル発生時に役立ちます。

これらのポイントを踏まえ、適切な手続きを行うことで、傷病手当金のもらい忘れを防ぎ、安心して療養に専念することができます。

まとめ

この記事では、傷病手当金がもらえないケースについて詳しく解説しました。傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった場合に生活を支えるための重要な制度ですが、受給には一定の条件があります。仕事以外で発生した病気やケガ、給与の支払いがある場合、任意継続被保険者の保険料滞納、治療を受けていない場合、不正受給などは、傷病手当金がもらえないケースに該当します。これらのケースに当てはまらないように注意し、正しく申請を行うことで、傷病手当金を適切に受給し、安心して治療に専念することができます。申請方法や必要書類についても確認し、スムーズな手続きを行いましょう。また、疑問点があれば、全国健康保険協会などに問い合わせることをおすすめします。

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