同じ病気で仕事を休まざるを得なくなり、傷病手当金の再申請が必要になった…そんな不安を抱えていませんか？ この記事では、そういった方向けの傷病手当金に関する情報をまとめています。
傷病手当金とは？
傷病手当金とは、病気やケガのために会社を休み、給料が支払われない場合に、生活を保障するために健康保険から支給される手当金です。被保険者が病気やケガで会社を休んだ際に、給与の支払がない期間に対して支給されます。業務外の病気やケガが対象となり、業務中の病気やケガは労災保険の対象となります。病気やケガで働くことができず、給与の支払いがないという条件を満たす必要があります。
傷病手当金の概要
傷病手当金は、病気やケガで働くことができない期間に、生活を支えるための重要な制度です。健康保険に加入している被保険者であれば、原則として受給資格があります。ただし、給与の支払いがないこと、療養のために会社を休んでいることなど、いくつかの条件を満たす必要があります。
支給対象となる病気やケガ
傷病手当金の支給対象となるのは、業務外の病気やケガです。業務中の病気やケガは労災保険の対象となるため、傷病手当金は支給されません。また、妊娠・出産も傷病手当金の対象外で、出産手当金や育児休業給付金などの別の制度が適用されます。美容整形や歯列矯正といった、医療行為であっても病気やケガとはみなされない場合も支給対象外です。
傷病手当金の支給額
傷病手当金の支給額は、標準報酬日額の3分の2に相当する金額です。標準報酬日額とは、健康保険の計算に用いられる基礎となる金額で、おおよそ1ヶ月分の給与を30で割った金額に相当します。ただし、支給開始から1年6ヶ月を超えた場合は、標準報酬日額の約半分に減額されます。
傷病手当金の支給期間
傷病手当金は、同一の病気やケガで最長1年6ヶ月まで支給されます。ただし、病気やケガの種類によっては、支給期間が異なる場合があります。また、途中で症状が改善し、仕事に復帰できた場合は、支給が停止されます。その後、同じ病気やケガで再び休業することになった場合は、残りの支給期間内で再度支給を受けることができます。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 支給額 | 標準報酬日額 × 2/3 (1年6ヶ月を超えると約半分に減額) |
| 支給期間 | 同一の病気やケガで最長1年6ヶ月 |
| 受給条件 | 業務外の病気やケガで療養中、給与の支払いがない |
| 対象者 | 健康保険の被保険者 |
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった際の生活を支えるための重要な制度です。ご自身の状況に当てはまるかを確認し、必要に応じて申請手続きを行うようにしましょう。詳しくは、お近くの全国健康保険協会（協会けんぽ）または健康保険組合にお問い合わせください。
同じ病気の再発で傷病手当金はもらえる？
同じ病気の再発で傷病手当金を受け取れるかどうかは、いくつかの条件によって異なります。前回の傷病手当金の受給期間との関係や、再発と再認定の違いを理解することが重要です。
再発と再認定の違い
まず「再発」と「再認定」の違いを明確にしましょう。再発とは、一度治癒した病気が再び発症することです。一方、再認定とは、傷病手当金の受給中に症状が改善せず、引き続き治療が必要と判断されることです。再認定の場合は、改めて診断書を提出し、引き続き傷病手当金を受け取ることができます。
傷病手当金の受給期間中に再発した場合
傷病手当金の受給期間中に、いったん症状が軽快して復職したものの、同じ病気が再発して再び就労不能となった場合は、支給開始日から1年6ヶ月の範囲内で、残りの日数分の支給を受けることが可能です。
この場合は、「支給再開」の手続きが必要となるため、医師の診断書と会社の証明書を添えて再度申請を行う必要があります。
傷病手当金の受給期間終了後に再発した場合
傷病手当金の受給期間終了後に同じ病気が再発した場合、その病気に対して最初に傷病手当金を受給した支給開始日から1年6ヶ月以内であれば、「支給再開」として再び受給できる可能性があります。この場合、待機期間は不要で、医師の診断書および会社の証明書を提出する必要があります。
一方、最初の支給開始日から1年6ヶ月を経過している場合は、同じ病気については新たに傷病手当金を受けることはできません。ただし、医学的に別の病気と診断される場合は、新たな傷病として通常の手続きを行うことで、新しい支給期間（最長1年6ヶ月）を得られる可能性があります。
前回の受給から再発までの期間が短い場合
同じ病気が再発した場合でも、最初の傷病手当金の支給開始日から1年6ヶ月以内であれば、「支給再開」という扱いになり、引き続き傷病手当金を受給できる可能性があります。
この場合、新たな待機期間は不要ですが、医師の診断書と会社の証明書が必要となります。
ただし、前回の支給と今回の支給の合計で1年6ヶ月を超えることはできません。つまり、支給開始日から1年6ヶ月が経過していれば、その病気に対しての傷病手当金は打ち切りとなります。
前回の受給から1年以上経過している場合
前回の傷病手当金の支給開始日から1年6ヶ月が経過し、支給期間が満了している場合、同じ病気であっても、新たに受給資格を満たせば、再度傷病手当金を受給できる可能性があります。
この場合、以下の条件をすべて満たす必要があります：
- 健康保険の被保険者資格が継続していること（または新たに取得していること）
- 病気やケガのために就労できず、給与の支払いがないこと
- 連続する3日間の待機期間を含む4日以上休業していること
- 医師による労務不能の診断があること
このとき、待機期間（3日間）も再度発生し、手続きも新規申請と同様になります。医師の診断書および会社の証明書が必要です。合に利用できる休業支援金や、生活に困窮している場合に利用できる生活福祉資金貸付制度など、さまざまな支援制度があります。必要に応じて、これらの制度も活用することを検討しましょう。
傷病手当金の手続きに必要なもの
傷病手当金を受給するためには、いくつかの書類を揃えて申請する必要があります。主な必要書類は以下の通りです。
| 書類名 | 詳細 | 取得先 |
|---|---|---|
| 傷病手当金支給申請書 | 申請者の氏名、住所、勤務先などの基本情報、傷病名、療養開始日などを記入します。全国健康保険協会（協会けんぽ）または健康保険組合のウェブサイトからダウンロードできます。事業主を通じて入手することも可能です。 | 全国健康保険協会（協会けんぽ）、健康保険組合、事業主 |
| 医師の診断書（傷病手当金請求用） | 傷病名、療養開始日、就業できない期間などが記載された、傷病手当金請求用の専用の診断書が必要です。一般的な診断書では申請できませんので注意が必要です。医師に傷病手当金の申請に必要な旨を伝え、専用の診断書を作成してもらいましょう。 | 受診した医療機関 |
| 事業主の証明書（傷病手当金支給申請書に添付） | 被保険者の勤務状況や給与の支払い状況などを事業主が証明する書類です。傷病手当金支給申請書と一体になっている場合が一般的です。 | 事業主 |
これらの書類に加えて、状況によっては追加の書類が必要となる場合があります。
特別な場合に必要な書類
被保険者資格喪失後の申請の場合
会社を退職した後に傷病手当金を申請する場合は、以下の書類も必要になります。
- 離職票-1、離職票-2
- 健康保険被保険者資格喪失証明書
傷病手当金の受給期間が延長される場合
傷病手当金の受給期間が1年6ヶ月を超える場合は、医師の意見書や、場合によっては主治医以外の医師による意見書（セカンドオピニオン）が必要となることがあります。
代理人が申請する場合
本人が手続きできない場合に代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカードなど）が必要です。
必要書類は、加入している健康保険組合や全国健康保険協会（協会けんぽ）によって異なる場合があるので、事前に確認することをお勧めします。不明な点は、加入している健康保険組合、協会けんぽ、または会社の担当者に問い合わせて確認しましょう。
傷病手当金に関するよくある質問
傷病手当金について、よくある質問をまとめました。疑問を解消し、安心して手続きを進めていきましょう。
Q. 傷病手当金の金額はどうやって決まるの？
傷病手当金の金額は、直近12ヶ月の標準報酬月額を平均した額 をもとに計算されます。標準報酬月額とは、健康保険料を計算する際に用いられる金額です。おおよそ、標準報酬月額の3分の2が1日あたりの支給額となります。具体的には、以下の計算式で算出されます。
（標準報酬月額 ÷ 30日）× 2/3 = 1日あたりの支給額
給与の金額とは異なる 場合があるので注意が必要です。また、賞与は含まれません。
Q. 傷病手当金はいつまで受け取れるの？
傷病手当金は、同一の病気やケガについて支給開始日から最長1年6ヶ月受給できます。
Q. 傷病手当金をもらっている間、会社を辞めざるを得ない場合は？
傷病手当金の受給中に退職した場合でも、退職日時点で支給条件を満たしていれば、資格喪失後も最長1年6ヶ月まで引き続き受給できます。退職後に国民健康保険へ加入しても、傷病手当金は退職前に加入していた健康保険組合（または協会けんぽ）から支給されます。
Q. 傷病手当金の支給開始日はいつから？
傷病手当金の支給開始日は、仕事ができなくなった4日目からです。最初の3日間は「待期期間」と呼ばれ、支給対象外です。ただし、この待期期間には土日祝日も含まれます（会社の休日であっても労務不能であればカウントされます）。
Q. 傷病手当金の申請はどこにすればいいの？
会社員や公務員の場合は、勤務先の健康保険組合または協会けんぽ に申請します。
Q. 傷病手当金と失業保険は同時に受給できる？
傷病手当金と失業保険（正式名称：基本手当）は、同時に受給することはできません。傷病手当金の受給資格がある期間は、失業保険の受給が停止されます。傷病手当金の受給期間が終了した後、引き続き失業状態にある場合は、失業保険の受給手続きを行うことができます。
Q. 同じ病気で再度傷病手当金を受給する場合、手続きは簡略化される？
残念ながら、同じ病気で再度傷病手当金を受給する場合でも、手続きは簡略化されません。改めて医師の診断書や会社の証明書などを提出し、申請を行う必要があります。
まとめ
同じ病気の再発で傷病手当金を受け取れるかは、再発時期や前回の受給からの期間によって異なります。傷病手当金以外にも、様々な支援制度が存在しますので、必要に応じて活用を検討してみてください。
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