傷病手当金の支給額や期間の上限はいくらなのか、気になりますよね。この記事を読めば、あなたの収入に基づいた上限額の計算方法、支給期間の上限である「通算1年6ヶ月」の詳細が明確になります。具体的な計算シミュレーションや、給与との調整、もらえない場合の注意点、申請手続きまで網羅的に解説。傷病手当金の上限に関する疑問を解消します。
傷病手当金とは 制度の概要
傷病手当金は、会社の健康保険（協会けんぽや健康保険組合など）や公務員の共済組合に加入している被保険者本人が、業務とは関係のない病気やケガで仕事を休み、給与を受け取ることができない場合に、所得の一部を保障する制度です。病気やケガによる療養期間中の収入減少を補い、被保険者とその家族の生活を守ることを目的としています。健康保険から支給される給付金の一つであり、安心して療養に専念するための重要なセーフティネットと言えます。
傷病手当金の目的と対象者
傷病手当金制度の主な目的は、被保険者が業務外の病気やケガにより就労不能となった場合に、所得の喪失または減少による経済的な困難を軽減し、安定した生活を送りながら治療に専念できるよう支援することです。これにより、早期の回復と職場復帰を促すことも期待されています。
支給対象となるのは、健康保険（全国健康保険協会（協会けんぽ）、健康保険組合、船員保険、各種共済組合など）の被保険者本人に限られます。パートやアルバイトの方であっても、勤務先の健康保険に加入していれば対象となります。
一方で、以下の点にご注意ください。
- 国民健康保険の加入者は、原則として傷病手当金の対象外です。（ただし、一部の市町村や国民健康保険組合では、独自の傷病手当金制度を設けている場合があります。詳細はお住まいの自治体や加入している国保組合にご確認ください。）
- 健康保険の被扶養者（家族）は、傷病手当金の対象となりません。傷病手当金は、あくまで被保険者本人の所得保障を目的とした制度です。
- 退職後も一定の条件を満たせば継続して受給できる場合がありますが、退職後の任意継続被保険者は、原則として傷病手当金の対象外となります。（退職前の被保険者期間中に支給が開始されていた場合を除く）
支給されるための4つの条件
傷病手当金を受給するためには、以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。これらの条件は、申請時に医師や事業主の証明が必要となる場合もありますので、正確に理解しておくことが重要です。
| 条件 | 具体的な内容と注意点 |
|---|---|
| 1. 業務外の事由による病気やケガのための療養であること |
仕事中（業務上）や通勤途中の病気やケガは、労災保険の給付対象となるため、傷病手当金の対象にはなりません。傷病手当金は、私生活での病気（例：インフルエンザ、うつ病、がんなど）やケガ（例：自宅での転倒による骨折、スポーツ中の負傷など）が原因で療養が必要な場合に支給されます。 また、美容整形手術など、病気とはみなされない医療行為のための休業は対象外です。療養は、入院だけでなく自宅療養も含まれますが、医師が治療のために労務不能と認めた場合に限られます。 |
| 2. 仕事に就くことができないこと（労務不能） |
療養のために、これまで従事していた仕事に就くことができない状態（労務不能）であると、医師によって客観的に判断される必要があります。自己判断ではなく、医師の診断書や意見書に基づき、保険者（協会けんぽや健康保険組合など）が労務不能と認めることが必要です。 労務不能かどうかは、単に特定の業務ができないだけでなく、一般的な労働能力を喪失しているかどうかが考慮されます。ただし、本来の業務はできなくても、他の軽微な業務なら可能という場合は、支給が認められないケースもあります。 |
| 3. 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと（待期期間の完成） |
病気やケガのために仕事を休み始めた日から連続した3日間（これを「待期期間」といいます）が経過した後、4日目以降も仕事を休んだ日に対して傷病手当金が支給されます。 この待期期間の3日間は、有給休暇を取得した日、土日・祝日などの公休日も含まれます。給与の支払いがあったかどうかは問われません。重要なのは「連続して3日間」休んでいることです。例えば、2日間休んで1日出勤し、また休んだ場合は、待期期間は完成しません。 |
| 4. 休業した期間について給与の支払いがないこと |
仕事を休んだ期間について、原則として会社から給与（賃金、報酬）が支払われていないことが条件です。ノーワーク・ノーペイの原則に基づき、所得保障が必要な状態であることが前提となります。 ただし、給与が支払われた場合でも、その額が傷病手当金の日額よりも少ないときは、その差額分が支給されます。例えば、有給休暇を取得せず欠勤扱いとなり給与が支払われない日や、休業手当などが支給されても傷病手当金の額に満たない日が対象となります。有給休暇を取得し、給与が全額支払われている日は、傷病手当金は支給されません。 |
これらの4つの条件は、傷病手当金の申請および受給資格を判断する上で基本的な要素となります。ご自身の状況がこれらの条件に当てはまるか、不明な点があれば加入している健康保険（協会けんぽ、健康保険組合など）や会社の担当部署に確認しましょう。
傷病手当金の支給額 上限と計算方法
病気やケガで仕事を休むことになった際、生活を支える重要な制度が傷病手当金です。ここでは、その支給額がどのように決まるのか、上限額はいくらなのか、具体的な計算方法や注意点について詳しく解説します。
傷病手当金の基本的な計算式
傷病手当金の1日あたりの支給額は、原則として以下の計算式で算出されます。
【1日あたりの支給額】＝ 支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額 ÷ 30日 × 2/3
この計算式は、あなたの休業前の収入に基づいた保障を提供することを目的としています。「支給開始日」とは、最初に傷病手当金が支給された日のことです。「標準報酬月額」は、後ほど詳しく説明しますが、あなたの給与を基に決められた社会保険料計算のための基準額です。「30日」で割ることで日額を算出し、その「2/3」が支給される、と覚えておきましょう。
なお、健康保険の加入期間が支給開始日以前で12ヶ月に満たない場合は、計算方法が異なります。以下のいずれか低い方の額を使って計算します。
- 支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額
- 前年度9月30日における、加入している健康保険の全被保険者の標準報酬月額の平均額
これは、加入期間が短い場合でも不当に高い支給額にならないように、また、極端に低い支給額にならないようにするための調整措置です。
計算に使う「標準報酬月額」とは
傷病手当金の計算に不可欠な「標準報酬月額」とは、社会保険料（健康保険料や厚生年金保険料）や保険給付額（傷病手当金、出産手当金など）を計算する際に用いられる基準額のことです。毎月の給与のように変動するものではなく、一定の期間の報酬の平均額を基に、区切りの良い幅（等級）で区分されています。
標準報酬月額は、主に以下のタイミングで決定・改定されます。
- 資格取得時決定：会社に入社し、健康保険の被保険者資格を取得したとき
- 定時決定：毎年1回、原則として4月、5月、6月の報酬月額の平均に基づき、その年の9月から翌年8月までの標準報酬月額を決定
- 随時改定：昇給や降給などにより固定的賃金に大幅な変動があり、一定の条件を満たした場合に、標準報酬月額を改定
ご自身の標準報酬月額は、給与明細に記載されている健康保険料や厚生年金保険料から推測したり、加入している健康保険組合や全国健康保険協会（協会けんぽ）に問い合わせることで確認できます。また、年に一度送られてくる「ねんきん定期便」にも記載されている場合があります。
標準報酬月額には等級ごとに上限と下限が設けられています。健康保険の場合、2024年時点での最高等級は50等級で139万円、最低等級は1等級で5万8千円となっています。
具体的な計算例 シミュレーション
実際に傷病手当金がいくらもらえるのか、具体的なケースで計算してみましょう。（※分かりやすくするため、1円未満は切り捨てて計算します）
ケース1：支給開始日以前の加入期間が12ヶ月以上の場合
- 支給開始日以前12ヶ月間の標準報酬月額の平均額：30万円
【計算】
300,000円 ÷ 30日 × 2/3 = 6,666円（1日あたりの支給額）
ケース2：支給開始日以前の加入期間が12ヶ月未満（例：6ヶ月）の場合
- 支給開始日以前の直近6ヶ月間の標準報酬月額の平均額：28万円
- 前年度9月30日時点の全被保険者の平均標準報酬月額：30万円
【比較】
28万円（自身の平均額） ＜ 30万円（全体の平均額）
→ 低い方の28万円を計算に使用します。
【計算】
280,000円 ÷ 30日 × 2/3 = 6,222円（1日あたりの支給額）
このように、ご自身の状況によって計算方法や金額が変わるため、正確な金額を知りたい場合は、加入している健康保険組合や協会けんぽに確認することをおすすめします。
支給額の「上限」について
傷病手当金の支給額には、計算の基となる「標準報酬月額」に上限があるため、結果的に支給額にも上限が存在します。
前述の通り、健康保険における標準報酬月額には最高等級が定められています。2024年4月時点での健康保険の標準報酬月額の最高等級は第50級の139万円です。したがって、どれだけ高い給与を得ている方であっても、傷病手当金の計算に用いられる標準報酬月額は139万円が上限となります。
この最高等級（139万円）に基づいて1日あたりの支給額の上限を計算すると、以下のようになります。
【計算】
1,390,000円 ÷ 30日 × 2/3 ≒ 30,889円（1日あたりの支給額の上限）
つまり、傷病手当金の1日あたりの支給額は、現行制度では約30,889円が上限となります。ただし、この標準報酬月額の等級や上限額は、法改正などによって変更される可能性がある点にご留意ください。
注意点 給与や他の手当との調整
傷病手当金は、病気やケガで働けない間の生活保障を目的としていますが、会社から給与が支払われる場合は、支給額が調整されたり、支給されなかったりすることがあります。
主な調整ルールは以下の通りです。
| 休業中の給与支払いの状況 | 傷病手当金の支給 |
|---|---|
| 給与の支払いがない場合 | 全額支給されます。 |
| 給与が支払われるが、その額が傷病手当金の額より少ない場合 | 傷病手当金の額から給与額を差し引いた差額が支給されます。 |
| 給与が支払われ、その額が傷病手当金の額以上の場合 | 傷病手当金は支給されません。 |
例えば、傷病手当金の1日あたりの額が6,000円の場合で考えてみましょう。
- 会社から日額4,000円の給与が支払われる場合：差額の2,000円が傷病手当金として支給されます。
- 会社から日額7,000円の給与が支払われる場合：傷病手当金は支給されません。
有給休暇を取得した場合、その日は給与が支払われている（通常、傷病手当金の額以上）とみなされるため、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、有給休暇を使い切った後や、公休日については、他の条件を満たせば支給対象となります。
また、会社によっては独自の休業補償制度を設けている場合があります。これらの手当と傷病手当金の関係については、会社の規定や加入している健康保険組合に確認が必要です。多くの場合、健康保険法に基づく傷病手当金が優先されますが、二重に受け取れるわけではない点に注意しましょう。
傷病手当金の支給期間 上限となる日数
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった被保険者の生活を支える重要な制度ですが、いつまでも無限に受け取れるわけではありません。ここでは、傷病手当金が支給される期間の上限について、詳しく解説します。
原則的な支給期間 通算1年6ヶ月
傷病手当金が支給される期間は、同一の病気やケガに関して、支給を開始した日から通算して1年6ヶ月が上限です。これは、健康保険法で定められています。
以前は「支給開始日から暦の上で1年6ヶ月」が期限でしたが、令和4年1月1日の法改正により「通算」でカウントされるようになりました。これにより、途中で体調が回復して一時的に復職し、給与が支払われた期間（傷病手当金が不支給となった期間）がある場合、その期間は1年6ヶ月のカウントから除外され、その分だけ支給期間の満了日が後ろ倒しになります。つまり、断続的に受給した場合でも、合計で最大1年6ヶ月分の傷病手当金を受け取れるようになったのです。
この改正は、治療と仕事の両立を目指す方にとって、より柔軟に制度を利用できるようになった点で大きなメリットと言えます。
「通算」とはどういう意味か 具体例
法改正後の「通算1年6ヶ月」とは、具体的にどのようにカウントされるのでしょうか。「通算」とは、実際に傷病手当金が支給された日数を合計していくという意味です。支給されなかった期間（復職していた期間など）は、この合計日数に含まれません。
例えば、以下のようなケースで法改正前後の違いを見てみましょう。
| 状況 | 法改正前 (～令和3年12月31日支給開始) | 法改正後 (令和4年1月1日～支給開始) |
|---|---|---|
| 令和5年4月1日 | 病気のため労務不能となり、傷病手当金の支給開始 | 病気のため労務不能となり、傷病手当金の支給開始 |
| 令和5年8月1日 | 4ヶ月間受給 | 4ヶ月間受給（支給日数合計: 4ヶ月） |
| 令和5年8月1日～9月30日 | 一時的に復職（2ヶ月間） | 一時的に復職（2ヶ月間） ※この期間は支給日数にカウントされない |
| 令和5年10月1日 | 同じ病気が再発し、再び労務不能 | 同じ病気が再発し、再び労務不能 |
| 支給期間の上限 | 令和6年9月30日 （支給開始日から暦日で1年6ヶ月後） 復職期間も期間に含まれるため、実際に受給できる合計月数は最大16ヶ月（1年4ヶ月）。 | 令和6年11月30日 （実際に支給された日数が合計1年6ヶ月に達するまで） 復職した2ヶ月分はカウントされないため、実際に受給できる合計月数は最大18ヶ月（1年6ヶ月）。 |
このように、法改正後は、途中で働いた期間があっても、トータルで1年6ヶ月分の支給を受けられるようになりました。ただし、これは令和4年1月1日以降に支給が開始された傷病手当金が対象です。それ以前から受給している場合は、原則として改正前のルール（暦日で1年6ヶ月）が適用されます。
支給開始日と待期期間について
傷病手当金の支給期間を考える上で、「いつから支給が始まるのか」という支給開始日も重要です。支給開始日は、待期期間が完成した日の翌日からとなります。
待期期間とは、病気やケガのために仕事を休み始めた日から、連続した3日間のことを指します。この3日間は傷病手当金が支給されず、4日目から支給対象となります。待期期間の3日間には、有給休暇を取得した日や、土日・祝日などの公休も含まれます。給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
具体例を見てみましょう。
- 水曜日、木曜日、金曜日と連続して休んだ場合：待期期間は水・木・金で完成し、土曜日（4日目）から支給対象となります。
- 金曜日、土曜日（公休）、日曜日（公休）と連続して休んだ場合：待期期間は金・土・日で完成し、月曜日（4日目）から支給対象となります。
- 水曜日、木曜日と休み、金曜日に出勤し、土曜日から再び休んだ場合：連続した3日間の休みではないため、待期期間は完成しません。土曜日から改めて待期期間のカウントが始まります（土・日・月と休めば月曜日に待期完成、火曜日から支給対象）。
なお、この待期期間は、同一の傷病について一度完成すれば、その後、一時的に復職して再び同じ傷病で休むことになった場合に、再度待期期間が必要になることはありません。
傷病手当金がもらえない 上限に達する以外にも注意すべきケース
傷病手当金は、病気やケガで働けなくなった際の生活を支える重要な制度ですが、支給期間（通算1年6ヶ月）や支給額の上限に達する以外にも、そもそも支給対象外となったり、他の給付との調整で支給されなかったりするケースがあります。ここでは、傷病手当金がもらえない、あるいは減額される可能性のある主なケースについて詳しく解説します。
支給条件を満たさない場合
傷病手当金を受給するには、以下の4つの条件をすべて満たす必要があります。これらのいずれかの条件を満たさない場合は、傷病手当金は支給されません。
- 業務外の事由による病気やケガのための療養であること
- 働くことができない（労務不能）状態であること
- 連続する3日間を含み4日以上仕事を休んでいること（待期期間の完成）
- 休業した期間について給与の支払いがないこと（あっても傷病手当金の額より少ないこと）
これらの条件を踏まえ、支給されない具体的なケースを見ていきましょう。
業務上や通勤中の病気やケガ（労災保険の対象）
傷病手当金は、健康保険の制度であり、業務外の病気やケガが対象です。仕事中や通勤途中の病気やケガによって働けなくなった場合は、健康保険の傷病手当金ではなく、労働者災害補償保険（労災保険）の休業（補償）給付の対象となります。労災保険の対象となる場合は、傷病手当金は支給されません。どちらの保険が適用されるか不明な場合は、会社の担当者や年金事務所、労働基準監督署に相談しましょう。
美容整形など病気とみなされない場合
傷病手当金の対象となるのは、「療養のため」の休業です。したがって、美容整形手術など、病気やケガの治療とはみなされない理由での休業は対象外となります。また、健康診断や人間ドック、予防接種なども、原則として治療には該当しないため、傷病手当金の支給対象にはなりません。
待期期間が完成しない場合
傷病手当金は、仕事を休み始めた日から連続した3日間（待期期間）が経過した後、4日目以降の休業に対して支給されます。この最初の3日間は待期期間と呼ばれ、この期間については傷病手当金は支給されません。例えば、2日間休んで3日目に出勤し、また翌日から休んだような場合は、連続した3日間の休みが成立しないため、待期期間が完成せず、傷病手当金は支給されません。なお、待期期間の3日間は、有給休暇、土日祝日などの公休日であっても対象となります。
報酬が支払われている場合（傷病手当金の額より多い場合）
休業期間中に会社から給与や手当などが支払われる場合、その支給額が傷病手当金の日額よりも多い場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、支払われる報酬の額が傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額分が傷病手当金として支給されます。有給休暇を取得した場合、通常は給与が支払われるため、その日は傷病手当金の支給対象外となります。
他の社会保険給付を受給している場合
傷病手当金は、他の社会保険制度からの給付（年金など）と同時に受け取れない場合があります。これを「併給調整」と呼びます。どちらの給付が優先されるか、あるいは調整されるかは、給付の種類によって異なります。
出産手当金を受給している場合
同じ期間に傷病手当金と出産手当金の両方を受け取れる条件に該当する場合、出産手当金の支給が優先されます。つまり、出産手当金が支給されている期間は、原則として傷病手当金は支給されません。ただし、傷病手当金の額が出産手当金の額を上回る場合は、その差額分が傷病手当金として支給されることがあります（健康保険法第103条）。
障害厚生年金や老齢退職年金を受給している場合
同一の病気やケガが原因で障害厚生年金または障害手当金を受け取っている場合、原則として傷病手当金は支給されません。また、老齢（退職）年金を受給している場合も、原則として傷病手当金は支給されません。
ただし、これらの年金の額（障害手当金の場合は、支給額に達するまでの間）を360で割った額が、傷病手当金の日額よりも少ない場合は、その差額分が傷病手当金として支給されます。
| 他の給付の種類 | 傷病手当金との調整 |
|---|---|
| 出産手当金 | 出産手当金が優先。傷病手当金の額が出産手当金の額を上回る場合のみ、差額を支給。 |
| 障害厚生年金・障害手当金 （同一の傷病による場合） | 年金が優先。年金額（※） ÷ 360 ＜ 傷病手当金日額 の場合のみ、差額を支給。 ※障害手当金の場合は、支給額に達するまでの間。 |
| 老齢（退職）年金 | 年金が優先。年金額 ÷ 360 ＜ 傷病手当金日額 の場合のみ、差額を支給。 |
| 労災保険の休業（補償）給付 | 労災保険が優先。傷病手当金は支給されない。 |
これらの調整は複雑な場合があるため、該当する可能性のある方は、加入している健康保険組合や協会けんぽ、または年金事務所に確認することをおすすめします。
退職後の注意点
傷病手当金は、一定の条件を満たせば退職後も継続して受け取ることができます（継続給付）。しかし、継続給付を受けるための条件を満たさなかったり、退職日の状況によっては受給資格を失ったりするケースがあります。
退職後の継続給付の条件
退職後も傷病手当金の支給を受けるためには、以下のすべての条件を満たしている必要があります。
- 退職日までに、健康保険の被保険者期間が継続して1年以上あること。（任意継続被保険者や国民健康保険の被保険者期間は含まれません）
- 資格喪失（退職）日の前日までに、傷病手当金の支給を受けているか、または受けられる状態（労務不能であり、待期期間が完成しているが給与が支払われていた等の理由で支給停止されている場合を含む）であること。
これらの条件を満たしていれば、退職後も、本来の支給期間（通算1年6ヶ月）の範囲内で傷病手当金を受け取ることができます。
退職日に出勤した場合
退職後の継続給付を受けるためには、「資格喪失（退職）日の前日までに傷病手当金を受けている、または受けられる状態であること」が必要です。つまり、退職日に出勤してしまうと、その日は労務不能とはみなされず、継続給付の条件を満たさなくなるため、退職後の傷病手当金は一切支給されなくなります。引き継ぎ等で退職日に短時間でも出勤する予定がある場合は、有給休暇を取得するなど、出勤扱いにならないように注意が必要です。
まとめ
傷病手当金は、病気やケガで働けない間の生活保障を目的とした制度です。支給額は標準報酬月額を基に計算され上限があります。また、支給期間も通算1年6ヶ月という上限が設けられています。ただし、上限に達していなくても、労災保険の対象となる場合や十分な報酬が支払われる場合、他の社会保険給付との調整など、支給されないケースもあるため注意が必要です。ご自身の状況が支給条件を満たすか、上限額や期間を確認し、正しく手続きを進めましょう。
退職給付金の受給手続きを行うためには、正確な手続きと専門的な知識が必要です。
しかし、手続きの複雑さや専門知識の不足でお困りの方も多いのではないでしょうか？「退職のミカタ」なら、業界最安レベルの価格で安心してご利用いただけます。「退職のミカタ」のコンテンツを利用することで、退職前から退職後まで、いつ・どこで・何をすればいいのかを、確認しながら進めていくことができます。退職給付金についてお困りの方は、ぜひ「退職のミカタ」のご利用をご検討ください！
コメント